Ruangan bertanda * wajib diisi.

Pegawai ini akan menerima e-mel pengesahan dan Pengesahan Bayaran (salinan juga dihantar ke e-mel rasmi pusat).

Senaraikan semua kaunselor berdaftar yang berkhidmat di pusat ini (maksimum orang). Tekan + Tambah kaunselor untuk menambah. Pegawai bertanggungjawab juga kaunselor

+ Tambah kaunselor

Bahagian E: Dokumen Sokongan

Bahagian F: Pengakuan Pemohon

Nama, alamat, negeri, no. telefon, e-mel dan laman web pusat, jenis dan mod perkhidmatan serta nama dan no. pendaftaran kaunselor akan dipaparkan dalam Direktori Pusat Kaunseling di laman web LKM selepas bayaran disahkan. Maklumat pegawai bertanggungjawab, no. kad pengenalan dan dokumen tidak dipaparkan.